2017年11月19日 星期日
特色医疗
激素性股骨头坏死的诊断与治疗

    非创伤性骨坏死是常见的骨科疾患,估计每年新发病例在300万例以上。此类骨坏死主要发生在中青年人,且多数为双侧股骨头均有病变。约80%的未经治疗的股骨头坏死患者会在发病后1~4年发生股骨头塌陷。股骨头一旦塌陷,则髋关节不可避免地发生严重骨关节炎而使患者关节疼痛、关节活动受限而不得不行人工关节置换。因此,如何降低此类骨坏死的发生率,一旦发生坏死能得到早期诊断及有效的治疗,使患者尽可能保留自身的股骨头,避免或延迟人工关节置换,是医学家研究的热点。

 

    非创伤性骨坏死发生的原因。发生非创伤性骨坏死的主要原因是:长期大量应用糖皮质激素(强的松、可的松、地塞米松等);长期酗酒,使血液呈高凝状态(镰刀细胞性贫血、高雪氏病等);另外尚有约15%的患者病因不明,称为特发性坏死。
 

    临床上发现大量应用激素或酗酒的人,只有约30%左右的人发生骨坏死,而约70%的患者并不出现骨坏死,这些现象提示骨坏死易发人群的体内必有某些缺陷。目前研究发现,发生骨坏死患者的血液呈低纤溶高凝倾向,导致血管内凝血而使骨内小血管栓塞。因此骨坏死不仅发生在股骨头,也可发生在膝关节周围及肱骨头,不过发生率稍低一些而已。
 

    研究发现,股骨头坏死一旦发生,修复即开始,修复过程是骨髓内血管向坏死区长入,新生骨沉积在坏死骨小梁周围,逐渐替代坏死骨小梁。但由于激素等原因所致坏死的修复能力有限,而且骨内纤维组织生长速度也快于骨的修复。因此,在坏死骨内血管穿透的深度约为10~15毫米,最终被增生的硬化的纤维组织阻挡,未能修复的软骨下骨区最终发生骨折塌陷,成为无血管区而不能修复。
 

    早期诊断骨坏死是可能的目前早期诊断股骨头坏死最有价值的是MRI检查,MRI对骨坏死诊断准确率可达99%。因此有发生骨坏死可能的高危患者应及早作MRI检查。
 

    骨坏死的早期通常无临床症状,只有关节内出现积液,关节有滑膜炎时会有行走时关节痛,强力内旋髋关节时会加重疼痛。常规的化验检查,包括血沉、C-反应蛋白、白细胞计数等均无明显改变。
 

    干预和早期治疗由于对非创伤性骨坏死的病因有一定的了解,骨坏死易感者脂肪代谢紊乱,血液内纤溶系统功能低且凝血倾向高。因此对必须应用糖皮质激素的患者,首先进行上述各项特殊功能检查,对有缺陷者,在应用激素的同时给予降脂药(如他汀类药物)、低分子肝素等,可望减少骨坏死的发生率。
 

    对MRI检测出的早期骨坏死患者,虽然没有明显的临床症状,X线片及CT扫描也无阳性改变,即所谓Ⅰ期骨坏死,也应立即开始治疗。最早期的治疗均采用非侵入性方法,目前有肯定疗效的治疗包括高压氧舱、低分子肝素、靶向前列腺素E(凯时)、体外震波等。一些中药也可试用,包括川芎嗪等。也可作高频螺旋磁辅助治疗。同时给予抗骨质疏松药物如阿仑磷酸钠、降钙素等是有益的。当然这些治疗仅有部分疗效,不可能把Ⅰ期骨坏死都治好。

 

    目前在我国盛行一种介入疗法,即将导管插入旋股内动脉(股骨头主要供血动脉),注入各种溶血栓的药物。此疗法在国内杂志上未报道,世界上也无一个国家用此法治疗骨坏死,因为此法在理论上是站不住脚的。根据心肌梗死和脑血管栓塞溶栓治疗的经验,认为如血管栓塞超过8小时则肯定无效,因而不作溶栓治疗。而骨坏死血管栓塞均早已超过此时限,血栓已机化,目前尚无一种药物能溶解机化的血栓。而且此类治疗为侵入性,有损伤血管内皮的可能,且花费巨大(治疗费用在1万元/次以上)。因此建议患者不要轻易接受此法治疗。
 

    关于免重负的问题,目前尚无一致肯定的意见。早期减轻负重,如使用双拐、不参加剧烈活动的做法值得提倡,有可能减少晚期塌陷的可能。但完全卧床或使用轮椅不宜提倡,因为这样做可发生废用性骨质疏松,体质也会因无活动而下降。
 

    保留股骨头的治疗方法一旦患者出现临床症状,如关节疼痛,X线片或CT扫描出现明显的骨坏死的征象,即坏死达到Ⅱ期,或者出现股骨头轻度塌陷(深度在2~4毫米)即Ⅲ期早期,则需选择手术治疗,以避免病变进展到严重塌陷。
 

    我们对股骨头坏死面积测定的方法进行了深入的研究,发现MRI连续图像可计算出坏死面积及坏死面积与整个股骨头面积比。证明如坏死面积在30%以下的患者可用非手术治疗,而多不会塌陷。一旦坏死面积比超过30%,则为塌陷的危险范围,超过60%则为塌陷的高危患者。
 

    选择保留股骨头的治疗方法应根据患者的年龄、职业、坏死分期及坏死面积大小进行个体化选择,这些应由专业医师实施。
 

    目前常用的手术治疗方法有:1.钻孔减压植骨术。对Ⅱ期股骨头未塌陷的坏死,如选择病例恰当,疗效优良率可达70%~80%。目前正在研究采用自体骨髓血分离出干细胞,经培养扩增后植入或加用骨生长因子如BMP等。一些植入非生物材料已在开发,如纳米羟基磷灰石加胶原、三磷酸钙等,可促进骨的生长与修复。2.各种截骨术。其目的是将坏死部位移出负重区,将正常部位转至负重区,以改善关节功能,主要适用于坏死面积中等的Ⅱ期或Ⅲ期早期患者。
 

    各种人工关节置换术主要适用于Ⅳ期和年龄超过50岁的Ⅲ期坏死患者,伴明显关节功能障碍和疼痛者。目前美国等采用有限股骨头置换术,即表面置换术,取得较好疗效,主要适用于年轻患者,其目的是保留更多的骨质,以使以后做关节翻修术时有较好的骨质条件。
 

    对晚期骨坏死,人工关节置换术是最好的选择,目前由于人工关节假体的设计、材料等改进和手术技术的改进,使用钛合金的非骨水泥人工关节置换术,使用15年后的优良率可达90%左右。认为人工关节仅能使用10年左右的观点是陈旧的。
 

    我院治疗股骨头坏死的经验及展望我院骨科自1990年成立专门组织,在卫生部和北京市多项科研基金的资助下,在股骨头坏死的动物模型制作,股骨头血液动力学改变,病理及各种治疗方法的探索方面均取得较大成绩,多次获奖,其进展水平与国际基本同步,突出的方面有下述几项:

 

    1. 股骨头坏死的病理改变及与MRI图像对比,由此可了解患者股骨头坏死的病理改变情况,为科学制订治疗方案打下基础。
 

    2. 用MRI测定股骨头坏死面积及应用于股骨头塌陷的预测。通过对每位股骨头坏死患者特殊投照的MRI连续图像,可以计算出其真正的坏死面积及坏死面积比,并用于塌陷的预测。小于30%者非手术治疗,30%~60%者密切观察,随时手术治疗,大于60%者早期手术干预。这样,可实现保留股骨头的个体化治疗方案,避免千篇一律的治疗方法,减少费用,提高疗效。
 

    3. 采用自体骨髓干细胞扩增植入,并与纳米骨共同应用,大大提高了植骨的疗效。
 

    4. 微创技术用于保留股骨头的手术,使手术部位精确,创伤减少。
 

    5. 导航下微创小切口人工关节置换术。对中度以下肥胖(体重指数在28以下)者,手术切口仅10厘米,术后第二天即可持拐负重,术中基本不用输血。此项新技术深受患者欢迎。
 

    目前治疗股骨头坏死的难点在于如何使新生血管更快更多地长入坏死骨,如何使植入材料有承重的力学强度。所有的研究都集中在这两方面。随着分子生物学及遗传工程等新技术的引入,在以后几年,股骨头坏死的治疗会有较大的发展。目前我科研究室正在致力于上述两方面的研究,以求与国际同步。
 

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