2017年11月19日 星期日
学术论文
科学诊断和治疗股骨头坏死
时间: 2015-11-27 17:20:00 作者: 李子荣

    骨坏死特别是股骨头坏死为常见病。据可靠依据推测〔1〕,我国需治疗的股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head, ONFH)患者在500~750万,每年新发病例在15~20万。非创伤性ONFH多发生在中青年,且常为多关节受累。未经有效治疗,约80%的ONFH在1~4年内会进展到股骨头塌陷而使关节功能损毁〔1〕。多数患者不得不行人工关节置换,但就目前水平,中青年的人工关节置换术的长期疗效仍难预测〔2〕,因此,寻求保存患者自身关节的有效治疗实有必要。  

 

    应提倡科学诊断和治疗ONFH。本期集中报道这方面国内新进展,详细介绍了作者的各自经验。《股骨头坏死表面积测定及在股骨头塌陷预测的应用》一文报道了采用MRI扫描图像测定股骨头坏死表面积及占整个股骨头表面积比的方法,验证了其准确性,并用于临床预测股骨头是否塌陷的价值,此较其它方法有所改进。国外众多学者在此方面进行了探索。Kerboul等〔3〕采用正侧位X线片测定坏死角,认为坏死角大于200º为塌陷的高危。但此法有诸多的局限,一是I期骨坏死在X线片上难以显示,II期虽能显示,但许多坏死病灶的边界仍模糊不清,而且X线片投照为多层重叠,难以反映真实的坏死面积,故此法只能作为粗略估计。  

 

    MRI引入后对ONFH的早期诊断和坏死面积估计有巨大贡献。Koo〔4〕采用正侧位MRI扫描图像的正中层面划线测定其坏死角,按公式算出坏死指数,指数大于66为塌陷高危,33~66为中危,小于33者极少塌陷。此法已被国际普遍应用。但此法仍有缺陷ONFH的坏死灶多位于股骨头前上部,正中层面并不是坏死的最大区,而且此法无病理标本测量对照,故精确性仍有疑问。Hernigou〔5〕应用拟行全髋置换术的ONFH术前MRI图像计算坏死体积和体积比,并与手术标本实际测量对照,得出结论是MRI图像计算的数据与实际标本相近,进一步肯定MRI图像在估计坏死体积的价值。但上述方法包括本期刊出的方法仍有限制,即计算复杂,计算过程中一些步骤仍需人工操作,故限制了临床使用。下一步的目标是开发出计算机软件,以供临床普遍方便应用。  

 

    保存患者自身关节是治疗的最理想目标。目前常用的方法有带血管及非血管化的骨移植。手术入路有经股骨头颈交界开窗及经股骨大粗隆开隧道。《改良的吻合血管游离腓骨移植治疗股骨头坏死的手术技术》一文详细介绍了手术方法,总结了139髋的经验,短期随访效果良好。此种手术由Urbaniak首创,他总结646例超过10年随访,关节保存率为82.7%〔6〕。但此手术创伤大(二部位手术),技术要求高(需吻合血管)且有较高并发症可能(供区,受区)。非血管化骨移植近年来发展迅速,临床效果与带血管骨移植相近。《股骨头髓心减压加异体腓骨移植治疗股骨头缺血性坏死》一文报道了非血管化骨移植的经验,临床满意率为80%。但大块异体骨移植仍需慎重选择,因其替代慢,因而股骨头塌陷的可能性大。Gardeniers采用经股骨粗隆开隧道,X-线透视下清除坏死骨,自体和异体碎骨块逐层打压植骨28髋,经平均4年随访,优良疗效II期为73%,III期早期为67%,Mont〔8〕经股骨头颈开窗灯泡状减压,脱钙骨基质,异体碎骨及骨替代材料打压植骨,21髋平均4年随访优良率达86%。此类手术方法简单,可重复性高且手术创伤小,对II期和关节面塌陷小于2mm的III期中青年ONFH适用。  

 

    采用髋部周围带血管骨块移植手术在国内盛行,《全髋关节置换和带血运骨瓣移植治疗晚期股骨头缺血性坏死的比较》一文总结了此方面经验。但此法国外报道逐年减少。此法的局限性在于供骨区骨量有限,欲保留骨的血供必须保存部分肌肉从而增大体积,植骨块难以填充到软骨下骨坏死区,而此处为骨坏死的真正部位,取骨区并发症增加也是一个问题。对关节软骨已剥离的病例难以用带血运骨块修复软骨,仍以人工关节置换术为好。  

 

    组织工程发展为提高非血管化植骨的疗效开辟了广阔的前景。Mont〔9〕采用OP-1(BMP7)连同自体骨块植入狗的股骨头缺损模型中发现骨愈合加快。《纳米晶胶原基骨和间充质干细胞在兔股骨头坏死缺损模型的修复作用》一文,对采用自体骨髓基质细胞,骨替代材料等在骨修复的情况作了较深入研究,提示此领域在骨坏死修复方面的良好临床前景。  

 

    ONFH一旦进展到较重的塌陷(>4mm,III期晚)或IV期,人工关节置换术无疑是最佳的选择。由于非创伤性ONFH多为中青年,尽量保留更多的骨质为日后关节翻修提供方便是人工关节置换术的研究方向。《表面置换术治疗中青年ONFH》一文总结了初步的经验,对开展此类手术有很好的借鉴。Amstutz〔10〕多年坚持研究,关节假体也几经改进,认为采用金属对金属表面置换术对青年患者较好。最近他总结589例经2~6年(平均4年)随访,假体保存率为94.4%。应重视的是,Amstutz分析的三种失败的高危因素之一为股骨头大的囊形变。而晚期坏死的股骨头多已严重塌陷、骨质差,故选用表面置换术并不理想。在Amstutz的400髋中,ONFH仅占9.0%,而骨关节占65.6%,足以说明此问题。  

 

    因此,对晚期ONFH患者,多数应选择人工关节置换术,根据最新文献报道〔2〕,骨水泥假体中长期疗效不佳,而非骨水泥假体疗效优良。最近几年,由于假体设计,表面处理等改进,特别关节承重面的改进,如耐磨性超高分子聚已烯髋臼内衬(cross-linked),陶瓷对陶瓷,金属对金属等的应用,假体的松动率大为降低。对关节置换术患者,减少手术创伤,不输血或减少输血,使患者早日恢复是目前研究的又一热点。《微创小切口全髋人工关节置换术在ONFH的应用》一文介绍了微创技术要点,适应证的选择及初步结果。微创技术关键是对肌肉等组织最小创伤,而不是单纯追求小切口。开展此类手术无疑是需要一定的设备(C形臂可移动X线机或导航),熟练的技术(有较多常规人工关节置换术的经验)及合适的患者(BMI在30以下,对肌肉发达的男性尤应慎用),有微创手术器械及对此类手术有兴趣的医师。切勿一哄而起赶时髦,否则最终受损的是患者。               

 

    参考文献:

 

    1.Lieberman JR, Berry DJ, Mont MA, et al. Osteonecrosis of the hip: management in the twenty-first century. J Bone Joint Surg(Am) 2002; 84: 834~853.

 

    2.Balis GC, Soucacos PN. Effictivess of total hip arthroplasly in the management of hip osteonecrosis. Orthop Clin N Am 2004; 35: 359~364.

 

    3.Kerboul M, Thomine J, Postel M, et al. The Conservative surgical treatment of idiopathic aseptic necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg(Br) 1974; 56: 291~296.

 

    4.Koo KH, Kim R, Quantifying the extent of osteonecrosis of the femoral head: a new method using MRI. J Bone Joint Surg(Br) 1995; 77: 875~880.

 

    5.Hernigou P, Lambotte JC. Volumetric analysis of the femur. J Bone Joint Surg(Br) 2001; 83: 672~675.

 

    6.Urbaniak JR, Harvey EJ. Revascularization of the femoral head in osteonecrosis. J Am Acad Orthop Surg 1998; 6: 44~54.

 

    7.Rijnen WHC, Gardeniers JWM, Buma P, et al. Treatment of femoral head osteonecrosis using bone impaction grafting, Clin Orthop 2003; 417: 84~92.

 

    8.Mont MA, Etienne G, Ragland PS. Outcome of nonvascularized bone grafting for osteonecrosis of the femoral head. Clin Orthop 2003; 417: 84~92.

 

    9.Mont MA, Jones LC, Elias JJ, et al Strut-autografting with and without osteogenic protein-1: A preliminary study of a can in femoral head defect model. J Bone Joint Surg(Am) 2001; 83: 1013~1021.

 

    10.Amstutz HC, Beaule PE, Dorey FJ, et al. Metal-on-metal hybrid surface axthroplasty: two to six year follow-up study. J Bone Joint Surg(Am) 2004; 86: 28~39.

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