2017年11月19日 星期日
学术论文
目前在诊治股骨头坏死的不良倾向
时间: 2013-11-27 16:52:00 作者: 李子荣

    由于技术水平或商业利益,对股骨头坏死的诊断扩大化,如髋臼发育不良引起的继发性骨关节炎、儿童的暂时性滑膜炎、 膝关节疾病引起的髋部疼痛。
   

    对髋关节核磁共振片的错误解释,对一些股骨头坏死患者长期服药,使早期诊断的患者丧失了保存股骨头治疗的机会,把一些X线片上硬化影归于药物(其实是自行修复)。
   

    有些所谓祖传秘方、偏方、圣药是加了激素,使疼痛很快缓解,但病变并非阻止,有时反而有害。
   

    一、下述情况要高度警惕:
   

    1.服药后食欲增加。
   

    2.服药后精神好,气色好。
   

    3.服药后发胖。
   

    4.长期服药,花费较大(据到我院骨科行人工关节置换术者在以前服药花费在1万—20万之间),使股骨头塌陷后再做人工关节置换术无经济支撑而痛苦万分。
   

     股骨头坏死的高危患者:
   

    1.长期服用糖皮质激素(强的松,地塞米松等,>2000毫克)  一年内发生骨坏死。
   

    2.长期大量酗酒(每周酒精量超过450毫升)。
   

    3.有高凝状态的血液者。
   

    4.潜水工作者。
   

    股骨头骨坏死塌陷的预测:
   

    1.股骨头塌陷:使圆的股骨头变扁。
   

    2.关节软骨消失。
   

    3.关节面不平:疼痛、滑膜炎、关节积液。
   

    4.关节活动障碍。
   

    预测:
   

    1.冠状位和矢状位核磁扫描。
   

    2.根据坏死的部位和范围可以预测。
   

    预测的意义:
   

    1.尽量保存患者本身的股骨头,特别是年轻人以及双侧关节有病变者。
   

    2.早期发现及时阻止塌陷的加重。
   

    早期诊断股骨头坏死的关键:
   

    1.高危患者定期检查磁共振扫描(MRI)
   

    2.髋部痛,特别是腹股沟部疼痛,旋转活动痛且受限走路跛行MRI可早期发现。 
   

    二、保存股骨头治疗的必要条件:
   

    1.X线片上股骨头是圆的,即使有塌陷,也不超过2毫米。
   

   2.MRI显示坏死范围有1/2以下。
   

    3.年轻(<50岁)。
   

    保存股骨头治疗的方法:
   

    1.药物及免负重。
  

    2.目前尚无一种药物肯定对骨坏死有效,可以试用:活血药、止痛药。
   

    3.电磁场刺激:刺激新骨修复加速。
   

    4.股骨头核心减压、植骨。
   

    5.经股骨粗隆旋转截骨术。
   

    6.使负重面坏死移至非负重面而修复。
   

    7.降低骨内压使疼痛缓解
   

    8.坏死骨清除,植骨加生骨物质植入—对轻度塌陷坏死面积在1/2—2/3之间者有较好疗效。
   

    三、介入治疗是不成功的
   

    不能把股骨头内陈旧性血栓化开,可暂时止痛(使滑膜炎减轻),增加侧枝循环,不宜反复使用。
   

    四、人工关节置换术
   

    对病变已达晚期者是明智的选择。两侧都坏,选择重的一侧;
 

    年龄在50岁以上,条件可放宽;关节间隙已变窄或消失者,表明股骨头保存已不可能,宜置换。
   

    置换术取得良好疗效的关键:好的适应症,好的技术,好的关节材料,20年的优良率在85—90%之间。
   

    治疗建议:
   

    冠状位和矢状位MRI显示坏死面积<30%或坏死位于股骨头内侧: 观察、非手术治疗、药物。
   

    冠状位和矢状位MRI显示坏死面积30%—50%之间,特别是在负重区者:减压植骨术、经股骨粗隆旋转截骨术。
   

    冠状位和矢状位MRI显示坏死面积在>50%,股骨头轻度塌陷:
 

    <50岁采用减压植骨术,>50岁采用人工关节置换术。
   

    冠状位和矢状位MRI显示关节已完全毁坏:股骨头变扁、碎裂,关节间隙消失,不管年龄:人工关节置换术。
   

    五、胫骨高位截骨术
   

    有膝内翻(罗圈腿)或外翻者矫正力线。
   

    使关节负重面由点负重(高压力)变为面负重(低压力)。
   

    使关节邻近升高的骨内压降低—止痛。
   

    可增加关节周围的血供。
   

    年龄以60岁(或65岁)以下者。
   

    胫骨高位截骨术优点:手术创伤小,一小时左右完成手术;术后恢复快,3月左右可正常行走;止痛效果好;腿外形美观,改用横切口;术后7—10年优良率70%左右(据我科200余例随访统计)。
   

    六、全膝关节置换术
   

     1.适应症
   

     (1)膝关节完全毁坏者。
   

    (2)年龄在60岁以上。
   

    (3)关节疼痛重,药物及其它方法难以缓。
   

    2.优点
   

    (1)手术效果好,术后二周可恢复屈曲90°,伸直0°,可持拐下地。
   

    (2)术后三月可基本恢复正常。
   

    (3)使用寿命:超过20年者优良率仍达90%左右。

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