2017年11月19日 星期日
学术论文
类似股骨头坏死髋关节疾病的鉴别诊断
时间: 2016-05-03 17:15:00 作者:李子荣

    股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head, ONFH)是骨科常见疾病,它由创伤和非创伤两大原因引起,前者主要由股骨颈骨折,髋脱位等造成,而后者在我国主要由皮质类固醇的应用及酗酒两大原因导致。据可靠依据推测,〔1〕我国需治疗的ONFH患者在500~750万之间,每年新发病例在10~15万之间。非创伤性ONFH主要累及中青年(国外38岁,本中心33.5岁),约80%左右累及双髋。据对该病的自然病史(natural history)研究,未经有效治疗约80%的ONFH会在1~4年内进展到股骨头塌陷。股骨头一旦塌陷(新月征阳性),则87%的髋关节会在24月内进展到需行人工关节的程度。人工关节置换在中青年的长期疗效仍难预测,因此尽可能保存患者自身关节非常重要,早期诊断和科学治疗是提高保存关节治疗疗效的关键。
 

    对ONFH,国内主要倾向是诊断扩大化及过度治疗。2005年4月,中华外科杂志编辑部召集全国骨坏死诊治的高层论坛,许多在此领域有深入研究的专家都提到上述倾向,分析原因除商业利益引诱外,专业知识不普及也是其中主要原因。〔2)骨坏死是一种特定的疾病。按国际骨循环研究会(Association Research Circulation Osseous, ARCO)定义,骨坏死是指血供中断后骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复过程及结局。美国骨科医师协会(AAOS)2005年定义,股骨头坏死是一种由于骨细胞死亡,继而导致股骨头结构改变,引起股骨头塌陷及功能障碍的疾病。
 

    骨坏死有其特定诊断标准。Mont认为〔3〕符合下述标准之一方可诊断为ONFH。①股骨头塌陷而无关节间隙变窄;②软骨下骨折,出现透X线带(新月征);③股骨头前外侧出现楔形坏死骨;④同位素扫描显示热区中有冷区;⑤MRI的T2加权相示双线征(double line sign);⑥骨活检显示骨细胞空陷窝超过50%且累及邻近多根骨小梁。日本厚生省骨坏死调查委员会制定的诊断标准分为主要标准和次要标准,见表1
表1.日本骨坏死调查班(JIC)诊断ONFH标准
 

主要标准
 

X线片 股骨头塌陷
 

股骨头内分界清楚的硬化区
 

新月征(软骨下骨折线)
 

骨扫描 热区中冷区
 

MRI T1加权相带状低信号
 

标准①②③阳性者,应满足下述两种情况:无关节间隙变窄、髋臼无异常
 

次要标准
 

X线片 股骨头塌陷伴关节间隙变窄
 

囊性透X线区或斑点状硬化不伴关节间隙变窄或髋臼异常
 

股骨头上缘变扁
 

骨扫描 热区中冷区或同位素浓集
 

MRI 同质性或异质性低信号,但无T1加权相带状型
 

症状 负重时髋关节痛
 

病史 皮质类固醇应用或酗酒
 

    分类
 

    肯定诊断 两个及以上主要标准阳性
 

    可疑诊断 一个主要标准阳性或4个及以上次要标准阳性,至少一种X线片异常改变
 

    股骨头坏死早期诊断有两个概念,其一为MRI显示阳性,但X线片及CT扫描未出现改变(Ⅰ期),称为前发射期(preradiologic stage);其二为股骨头尚未塌陷(Ⅱ期)称为前塌陷期(precollapse stage)。此两者行保存关节的治疗疗效明显提高。
 

    如何才能使ONFH得到早期准确诊断?研究表明,〔4,5〕皮质类固醇引起的ONFH发生在用药开始后3月内,如6月以内不发生坏死,以后再发生的机会是罕见的。尽早采用MRI或同位素扫描对高危人群监测可早期明确诊断:①髋部外伤后;②大量或长期应用皮质类固醇、酗酒者;③减压环境(水下、高空)工作者④高凝状态。MRI检查对早期病变检测的特异性和敏感度均在98%以上,而同位素扫描敏感度高,但特异性差,可用作全身病变的筛选。X线及CT扫描对Ⅰ期病变不能诊断,但对Ⅲ期以上病变则准确度较MRI高。
 

    骨坏死的病理改变为骨组织及周围的骨髓,早期MRI改变必须与一些骨髓疾病作鉴别。典型的ONFH的MRI改变T1相显示蜿蜒带状低信号,包绕各种信号(高、低、混合)病灶,位于残存的骨骺线近端或跨过此线,病灶呈豆形或长方形,离开关节面。部分患者T2相有双线征,即紧贴低信号带近端高信号带。〔6,7〕需与下述病变鉴别:⑴骨髓水肿综合征(bone marrow edema syndrome, BME)。BME包括暂时性骨质疏松症(transient osteoporosis, TO)、骨骺部骨折、感染等。其中以TO最常见,此病特点是中年男性自发病髋关节痛,MRI图像改变为T1低信号,T2高信号,范围包括整个股骨头、颈,部分尚可涉及转子部。无带状信号区。X线片可显示股骨头、颈骨量减少。此病为自限性疾病,一般自发病至消散在6月左右。⑵软骨下不全骨折(subchondral insufficiency fracture),此病常见于60岁以上超重的女性,由于股骨头外上区骨量减少,在应力下骨折。主要症状为无明显外伤史的髋部剧痛,不能负重。MRI的T1加权相显示平行关节面的低信号带,T2加权相呈同质性高信号,此可与ONFH鉴别。⑶滑膜疝洼(synovial herniation pit)。MRI显示在股骨头、颈部皮质部出现边缘不规整的T1低信号、T2高信号改变,此为关节滑膜侵蚀皮质所至,通常无症状,均为对髋部作常规MRI检查时发现,无需特殊治疗。⑷骨关节炎早期,关节间隙尚未变窄,常与ONFH混淆。在我国,髋关节骨关节炎多继发于髋臼发育不良,早期作MRI检查显示股骨头软骨下T1低信号T2高信号病灶,对这些病例,作CT扫盲则较易鉴别。ONFH的CT改变为星状症消失,病灶分界清晰,但病灶内有散在的高密度影,此为坏死骨修复,而骨关节炎呈软骨下多囊改变,分隔清楚囊变区无骨修复,仅有硬化性分隔区。⑸股骨头内残存红骨髓使MRI图像呈非同质性,误诊为ONFH不少,但此图像无带状低信号改变,且T1信号强度高于邻近肌肉,而ONFH等病灶均低于周围肌肉。⑹中心化圆韧带窝偏上,增大,在矢状面扫描更易混淆。与ONFH病灶不同的此系低信号区无软骨面边界,T2相无双线征,病灶形状呈三角形,而ONFH病灶常呈豆状矩形状,可资鉴别。
 

    股骨头坏死进展至经X线片已能诊断,则鉴别相对容易,但把一些类似病变诊断为ONFH亦不少见。在X线片及CT扫描片需作出鉴别的主要有:⑴髋关节骨性关节炎。原发性骨关节炎在我国相对少,多数为髋臼发育不良引起继发性骨关节炎。这类病变为关节软骨病变,故中期会发现关节间隙变窄但股骨头仍呈圆的或呈椭圆形,无关节面塌陷是其特点,加摄蛙式位X线片对鉴别更有帮助。⑵类风湿关节炎或累及髋关节的强直性脊柱炎。这些病变早期即有关节间隙变窄或消失,但股骨头仍是圆形且结构良好,结合临床不难作出鉴别。由于这些患者常需皮质类固醇治疗,部分患者并发ONFH,关节间隙变窄,股骨头塌陷,对原发病作出诊断有时会有困难。⑶各种原因的滑膜炎,包括非特异性滑膜炎,色素沉着绒毛结节性滑膜炎常与ONFH混淆,这类患者出现髋关节疼痛且有活动功能障碍。MRI的T1及T2加权相显示关节内弥撒性低信号且常伴有关节积液。色素沉着绒毛结节性滑膜炎的X线片及CT扫描显示关节面,股骨颈、髋臼皮质骨多灶性侵蚀,且常不在负重区,鉴别不难。
 

    对ONFH作出准确诊断,尤其是早期诊断对选择合理治疗,避免过度治疗有重要作用。〔8〕以此,将可大大节省医疗费用,提高疗效,最大程度消除病人及家属的思想顾虑,减轻社会负担。

 

    参考文献:
 

    1 Lieberman JR, Berry DJ, Mont MA, et al. Osteonecrosis of the hip: management in the twenty-first century. J Bone Joint Surg(Am), 2002, 84: 834~853.
 

    2 Mont MA, Hungerford DS. Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg(Am) ,1995, 77: 459~474.
 

    3 前沿与争论:骨坏死的临床诊断及疗效评定高级论坛学术纪要。中华外科杂志 2005, 43(16): 1043~1047.
 

    4 Sugano N, Kubo T, Takaoka K, et al. Diagnostic criteria for non-traumatic osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg(Br) 1999, 81(4): 590~595.
 

    5 李子荣,孙伟,屈辉,等。皮质类固醇与骨坏死关系的临床研究。中华外科杂志 2005, 43(16): 1048~1053.
 

    6 Watson RM, Roach NA, Dalinka MK. Avascular necrosis and bone marrow edema syndrome. Radiol Clin N Am 2004, 42: 207~219.
 

    7 Jackson SM, Major NM. Pathologic conditions mimicking osteonecrosis. Orthop Clin North Am,2004, 35: 315~320.
 

    8 李子荣,张念非,史振才,等。股骨头坏死塌陷的预测与治疗方法的选择。中华骨科杂志 2003, 23(4): 193~196.

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